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糖尿病与X综合症发布时间:2012-05-07 15:46:57

摘要:糖尿病的X综合症

  • 如果患者患有2型糖尿病,就很可能同时患有X综合症。如果这两种疾病同时发生,就会有生命危险,除非患者规律性地进行监测并控制住病情。
  • 20世纪70年代中期,斯坦福大学医学中心的Gerald Reaven博士描述了一种命名为X综合症的疾病。他注意到与冠状动脉疾病(一种以影响心脏血供为特征的常见心脏病)高发相关的一组医学症候群。这些症状包括高血压、葡萄糖不耐受,以及血液中高胆固醇和甘油三酯水平;它们反过来也与胰岛素抵抗相关,进而导致胰岛素浓度偏高。自发现以来,X综合症受到高度关注,人们进行了很多研究,试图阐明其发病原因。一些研究结果认为它与肥胖有关。
  • 在本文中,我们将探讨糖尿病与X综合症之间的关联性、需要关注的体征以及所能采取的措施。
  • 我们之所以能生存是因为我们的祖先拥有能让他们在饥荒频繁的年代幸存下来的基因。反之,如果您的代谢很快,需要大量食物来维持体重,当食物摄取减少时体重很容易下降,那么就无法存活下来。度过困境的存活者将基因遗传下来,这种遗传特性至今仍然明显。这些节俭的基因至今仍在帮助我们保存热量,并且使我们难以消耗体内贮存的脂肪。
  • 我们生活在物产丰富的土地上,相同的基因使得减除多余的体重变得困难。除此之外的另一个因素是,如果您出生时的体重不足2.7千克,在您以后的整个生命中,机体的生化作用倾向于储存脂肪。当然我们也不能忽视一个事实,当我们年纪越大就越不活跃,这意味着我们的脂肪贮存持续积累。有些人的脂肪主要积聚在腹部而不是积聚在腰背部、臀部和大腿上,他们变宽的腰围为X综合症打下了基础。
食物的去向
  • 饭后,食物在小肠里被降解为三种主要营养素——氨基酸、糖、脂肪酸。小肠中的营养素进入血流,需要这些营养素的细胞对它们进行吸收和利用。这些细胞从血流中摄取氨基酸并将其用于合成一系列必需的蛋白质。在必要时,这些氨基酸还可降解以提供能量,部分甚至可转化成葡萄糖。但由于蛋白质具有很多其他重要的作用,机体只有在不能从糖类和脂肪摄取足够能量时,才会利用氨基酸获取能量。
  • 氨基酸在体内没有贮存形式,如果摄入过多,机体会将它们降解,排泄掉一部分,剩余的则被转化为葡萄糖和脂肪酸而贮存起来。故当机体燃料不足而被迫召集氨基酸来提供能量时,机体必须转换它们的其他用途,或是分解已经在别处(如肌肉组织)发生作用的蛋白质。消化过程中释放的葡萄糖分子进入肝脏和细胞,在这些地方可被迅速分解提供能量或以糖原形式贮存。肌细胞摄取大部分葡萄糖以供自身利用。肝脏也贮存着糖原,在两次进餐之间可将其降解为葡萄糖,并与脑和其他组织共同利用。
  • 葡萄糖是容易获取的能量来源,但由于其分子中含大量水分因而体积较大,机体贮存量有限。来源于食物的脂肪酸也进入血流并输送到肝脏,在那里被吸收和利用,或者贮存以备提供能量。肝脏加工脂肪酸后将其输出以供细胞利用或以甘油三酯的形式贮存。这些密集的脂肪颗粒是机体能量贮存的主要形式。甘油三酯贮存在两个主要部位:腹部深处的脂肪细胞,即腹内脂肪,以及机体各处的表面脂肪细胞。机体需要一些脂肪贮备,但如果摄取的能量远远大于消耗,麻烦也相应产生。
  • 在下一部分,您将了解到由脂肪酸参与的斗争,以及它在 X 综合症中的意义。
  • 如果持续摄入过多能量,越来越多的脂肪酸将储存起来。脂肪细胞也会越来越大,直到脂肪酸不能再进入这些细胞。在阻止脂肪酸进入细胞内的过程中,脂肪细胞对试图驱使脂肪酸进入细胞的胰岛素形成抵抗。这会导致脂肪酸开始在血液中积累。为了克服胰岛素抵抗,将脂肪酸移入脂肪细胞,胰腺会产生更多的胰岛素。这样,脂肪细胞非但没有被战胜,反而进一步增强了对胰岛素的抵抗。
  • 这一对抗的结果增加了血流中游离脂肪酸的含量,提高了胰岛素水平。这是个坏消息,因为这些脂肪酸会返回肝脏,并且有一部分转化为甘油三酯而贮存起来,从而导致“脂肪肝”的发生。过量的脂肪酸还将激活肝脏,引起肝脏相应酶的增加。作为回应,像脂肪细胞一样,肝脏细胞对正试图驱使脂肪酸进入细胞内的胰岛素进行抵抗。至此肝脏形成胰岛素抵抗,而胰腺为克服这一抵抗再次产生更多的胰岛素。经过这一过程,肝脏胰岛素抵抗作用增强,导致更多的游离脂肪酸和胰岛素在血液中循环。
  • 情况至此变得越来越糟糕。记住体内的葡萄糖有两个来源:摄入的食物和禁食时的肝脏组织。胰岛素负责控制肝脏释放的葡萄糖,只要肝脏能“看见”胰岛素,它就不会释放葡萄糖;但当胰岛素水平较低时,肝脏增加对葡萄糖的释放。
  • 当肝脏建立抵抗以阻止脂肪酸进入时,它就“看不见”血液中的胰岛素,故而释放额外的葡萄糖,导致血糖水平升高。为了对抗血糖的增加,时刻备战的胰腺释放出数量更多的胰岛素,使循环中本已增加的胰岛素量进一步增多。
  • 由于肝脏如愿地将脂肪酸阻止在外,脂肪酸寻找到一个新的住所 -- 肌肉。不同于完全依赖葡萄糖的脑组织,肌肉既可利用葡萄糖,也可利用脂肪酸获取能量。此时脂肪酸相当丰富且易利用,肌肉就转为利用脂肪酸作为能源。在这其中,肌肉阻断了欲进入的葡萄糖。由于肌肉在正常情况下负责摄取血液中大于 80%的葡萄糖,因此当肌肉转为利用脂肪酸时,这对血糖水平的影响是极大的。
  • 当血液中的葡萄糖水平慢慢增加至超过正常,就变成所谓的葡萄糖不耐受 -- 除非大量胰岛素存在,否则组织将抵抗葡萄糖的纳入。
  • 由于血糖水平持续升高,胰腺试图通过进一步增加胰岛素来降低血糖水平,但却起不了作用,只会导致循环中的胰岛素水平再次升高。至此进入了一个使体内胰岛素、游离脂肪酸、葡萄糖水平不断增长的无止境循环,并开始对全身系统产生毒性作用。
“中毒”的含义
  • 让我们从脂肪酸说起。既然过量的脂肪酸不能被肝脏转化成能量,它们就会转化成甘油三酯并释放至血液。为了生成甘油三酯,机体必须掠夺其他脂肪分子,尤其是胆固醇分子。
  • 机体中胆固醇分子的两种主要形式之一是高密度脂蛋白(HDL)胆固醇。它常被称作“良性”胆固醇,因其将脂肪酸从动脉中移除,以便能被机体清除。胆固醇分子的另一种形式是低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇。它常被认为是“恶性”胆固醇,因其易于将脂肪沉积在动脉壁中。
  • 但不幸的是,当肝脏动员形成甘油三酯时,首先利用的正是有益的HDL分子,血液中的HDL水平因而下降。体内LDL分子的一部分也会被用来产生甘油三酯,然而其结果并没有减少了LDL分子的数量,只是把它变小了。这些小LDL分子太小以致于肝脏不能从血液中将它们识别,故机体无法清除。它们继续在血液中循环,有足够的时间在动脉血管壁上找到一个舒适的薄弱点来依附。因此最终的结果是形成血液中高甘油三酯水平、低 HDL胆固醇水平、大量堵塞动脉的LDL胆固醇小分子——所有这些对动脉造成“麻烦”。
  • 如果这还不够糟糕,还有多余的胰岛素在血液中循环以增加血压值。胰岛素抵抗导致的高胰岛素水平引起血压超常,尽管其确切的机制仍不明确。胰岛素过剩将引起对血管的持续高强度刺激,导致其收缩,使血压异常升高。另外,高胰岛素水平引起肾脏保留更多的盐分,从而保留更多的水,这将增加血容量,多余的血容量转而对血管壁产生更大的压力。
  • 高胰岛素水平还将导致血管内壁产生过量的一种称为PAI-1的物质。PAI-1是血液凝固的主要作用因子。当PAI-1水平高时,血液更容易凝固,从而增加心脏病发作及脑卒中发生的风险。更严重的是,导致血液凝固发生的小细胞血小板变得有粘性,促使血块更易形成。
  • 在这整个过程中,血液中葡萄糖的升高开始了缓慢、破坏性的进程,尽管血糖水平可能还没有升至糖尿病的范围。如前章所讨论的,游离基和晚期糖基化终末化产物 (AGES) 开始积聚,从而对肾脏、眼、足部等的小血管及全身大血管产生影响。渐渐地,全身各组织不能发挥正常功能,
  • 2型糖尿病与X综合症有直接联系,这会在下一部分进行阐述。
  • 超过90%的2型糖尿病患者伴有X综合症。虽然没有一项可确诊的检查,但有表明该综合症存在的体征和实验室试验结果存在。如果除了2型糖尿病之外还具有以下一种或多种体征,就可能患有X综合症:
  • 向心性肥胖。这是特指以腹部而非腰背部、臀部及大腿的剩余脂肪为标志的一种肥胖。这种肥胖更常发生于男性及绝经后的女性。
  • 高血压。如前所述,高血压可能是由循环中的胰岛素水平增加引起的。据估计,所有肥胖者中有一半人的高血压由X综合症引起。
  • 血脂障碍。血脂障碍指高甘油三酯水平,低HDL胆固醇水平,以及过量LDL胆固醇分子。
  • 心绞痛和心脏病发作。在医院就诊的心绞痛(由于供应心脏的动脉狭窄所致的胸部疼痛)患者或者心脏病患者中,半人以上的心脏状况不佳都是由X综合症引起的。
  • 2型糖尿病家族史。大部分X综合症患者都有2型糖尿病家族史,还可能有冠状动脉疾病家族史。
  • 黑棘皮症。黑棘皮症是一种引起颈部和身体皱褶部位如腋窝、腹股沟区、乳房下等的皮肤变黑、增厚的一种皮肤病。机体升高的胰岛素水平刺激这些部位皮肤的生长,导致皮肤变暗。
  • 多囊卵巢综合症 (PCOS)。这似乎是高水平胰岛素引起的另一种疾病。PCOS以不孕、经期缺乏和肥胖为特征。升高的胰岛素水平刺激部分卵巢产生过量雄激素,从而引起闭经、痤疮、毛发增长,PCOS就此产生。
  • 接下来的部分重点关注X综合症和糖尿病之间的联系,以及哪些症状需要检查。
  • X综合症与糖尿病有怎样的关联?这个问题问得好,但我们至今仍没找到圆满答案。很显然,对胰岛素的不断需求会使胰腺β细胞发生劳损,而且由于脂肪酸的积聚和葡萄糖水平的升高,分泌胰岛素时产生的一些毒副产品还会积聚在β细胞中。它们会慢慢地毒害β细胞。最后,据说遗传因素也可能发挥着一些未知的作用。
  • 无论如何,随着年龄、体重增长和活动减少,胰岛素抵抗增强,从而血液中的胰岛素、游离脂肪酸、葡萄糖的水平越来越高。在这段“静止”期,机体暴露在这些毒素中,引起高血压和血脂障碍。X综合症患者中有20%人的β细胞慢慢丧失了产生胰岛素的能力,糖尿病首先出现的征象是餐后血糖异常升高。在这一阶段,糖尿病通常只能通过口服葡萄糖耐受试验检出。
  • 如果这时不能及时诊断,五至十年内升高的葡萄糖和游离脂肪酸水平将引起胰腺分泌胰岛素的功能进一步丧失。胰腺无法产生足量的胰岛素来控制持续增高的葡萄糖水平,开始发生衰竭。葡萄糖水平甚至在临近晨起和餐前这样的空腹状态下也会增高。
  • 一旦空腹血糖水平高于180mg/dl(毫克/分升),糖尿病症状就会出现,需送患者就医。到达这个水平时,该患者实际上已经有10年以上的X综合症病史。
对动脉的双重冲击
  • X综合症与糖尿病结合引起血管疾病动脉粥样硬化,即动脉硬化。由于血液中LDL胆固醇太多,能携带胆固醇的HDL分子太少,动脉壁的胆固醇逐渐累积。LDL胆固醇被氧化,引起对动脉更强的刺激,通常会导致动脉壁发生局部炎症。
  • 这一刺激作用再加上来自于LDL分子的脂肪蓄积,使动脉壁变得薄弱。动脉壁最终破裂,导致正常情况下光滑的血管内壁变得不规则。血液中的血小板和血凝因子发现这一创伤部位并贴附在上面,这会导致血管突发性阻塞。如果这种阻塞或血凝块发生在供应心脏血流的动脉(冠状动脉),则会引起突发心脏病。
  • 如果阻塞发展较缓慢,则可能发生心绞痛。发生在脑部动脉即大脑动脉的血凝块,将引起短暂性脑缺血发作(如果阻塞快速清除)或脑卒中。不论发生哪种情况,都将导致单侧偏盲、无力、麻痹或失语等突然发作。如果阻塞发生在肾动脉,不会出现迅速的外在症状,但用来反映肾功能的血肌酐水平在逐渐升高,这表明损伤已经产生。如果相同类型的阻塞突然发生在小腿动脉,将引起小腿剧烈疼痛、发冷。
  • 多数情况下,小腿动脉的阻塞发生缓慢,称为跛行。跛行的症状是小腿腓肠肌及臀部在用力时疼痛,经过休息可缓解。对于不积极运动的人来说,跛行只表现为双足垂悬时脚趾呈红色或紫色、小腿毛发稀脱、足部皮肤变薄或足部溃疡。身患 X 综合症和糖尿病的大部分患者都有动脉粥样硬化。因此,预防、发现并及时处理这些情况尤为紧要。心脏病的症状往往很不明显,甚至全无表现。如果有任何胸部不适,应立即向医生反映。可以通过做一种检测心脏电信号的无痛检查,即心电图检查,来发现心脏问题。
  • 尽管是一项重要的工具,心电图的灵敏度和特异度都不是很高,所以可能需要进行一项运动激发试验(监测在踏板上行走时的心脏功能)。根据风险因素和症状,医生还可能要求作血管造影,这一检查通过向血管中注射染色剂使任何的狭窄或堵塞显影。同样,如果您遇上任何急性的暂时性单眼视觉丧失或短暂性单侧肢体无力,立即告知医生。
  • 医生可以通过听诊颈部动脉(即颈动脉)的血流声音来确定这些血管有无狭窄。另外还可以做一些颈动脉的检查来发现阻塞。而且,如果注意到有跛行的任何症状发生,一定要向医生报告,以便做一些发现梗阻的相关检查。
  • 最大的问题是,X综合症如何治疗?阅读最后的部分来寻找答案。
  • 增加运动量和改变饮食状况是治疗X综合症的要点。这些改变通常便宜且安全--而且它们是治疗X综合症及糖尿病的基石。对一部分人来说,这些改变足以减轻胰岛素抵抗,减少X综合症的体征。
  • 另外,也有可用来治疗X综合症各种表现的药物:
  • 小剂量阿斯匹林。每天服用一片75-162毫克的阿斯匹林,可有效使血液中的血小板粘稠度下降,从而降低其贴附于动脉中粗糙部位的可能性。这在对抗 X 综合症中血栓的形成倾向有重要意义,从而可减低三分之一以上心脏病死亡发生的风险。
  • 如若患有哮喘,对阿司匹林过敏,或有血液系统疾病,则不应服用阿司匹林。某些情况下,如果正在服用阿司匹林来治疗慢性疼痛或关节炎,则无需另外服用小剂量阿司匹林来治疗心脏病。不管怎样,在考虑每天服用阿司匹林之前,请务必咨询医生。
  • 他汀类药物。一类被称为他汀类药物的新药使血脂异常变得易于控制。这类药物已在应用中证明了其安全且强效降低LDL胆固醇的能力。常用的他汀类药物包括可定、立普妥、Loescol、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。
  • 他汀类药物的药理相同:降低肝脏产生LDL胆固醇的能力,同时增强肝脏对血液中LDL 胆固醇分子的吸收和破坏。另外,他汀类药物还能升高HDL胆固醇水平、降低甘油三酯水平,特别是在大剂量使用时。它们通常在睡前服用,副作用小。在使用他汀类药物进行治疗时,每1000人中大约有1-3人会发生肝活性增高,但通常在停药后消失。
  • 药物开始使用后6-12周进行血液ALT检测以监测肝功能,这项检查每年都不可少。他汀类药物还可能引起其他副作用,如疲乏、失眠、抑郁、头痛、皮疹、肠道不适等,但鲜有发生。
  • 横纹肌溶解症,即体内的肌肉快速的撕裂损伤,是一种更少见但可能致命的副反应。它以全身剧烈的肌肉疼痛和疲乏为特征,当他汀与其他某些药物如琥乙红霉素、烟碱酸、或贝特类(吉非贝齐或Tricor)联合使用时更常见。这也常发于身患肾脏疾病的老年患者。如果有任何相关症状,应及时联系医生,进行一项简单的诊断性血液测试,即CPK测试。
  • 对胆固醇的治疗目标是使LDL胆固醇水平低于100mg/dl,同时使男性HDL胆固醇水平高于40mg/dl,女性则高于50mg/dl。甘油三酯的治疗目标是低于150mg/dl。如果LDL胆固醇超过100mg/dl,应该先尝试使用他汀药,看看能对LDL、HDL和甘油三酯水平产生什么影响。如果这一治疗无效,患者仍然有患心脏病的多重风险或者已经患有心脏病,应与治疗组讨论尝试贝特类或烟碱酸进行治疗的可行性。
  • 贝特类。在美国,可使用的贝特类药物包括吉非贝齐和Tricor。它们直接作用于肝脏或内皮组织,降低甘油三酯、升高HDL胆固醇水平;但对LDL水平影响甚微。相对于Tricor每天只需服用一次而言,吉非贝齐每天需服用两次,且引起的胃部不适更为明显。最好是早晨空腹服用Tricor。
  • 尽管有造成肌肉损伤的风险,许多医生还是将Tricor与抑制素联合使用,以更好地调节所有脂质。
  • 烟碱酸。又名烟酸,是提升HDL水平的最佳药物。这是一种维生素,但如果大量使用,可作为一种药物。不幸的是,如此高剂量的烟酸也会导致一系列副作用,比如胃溃疡恶化、痛风、服药后数小时内脸色潮红、荨麻疹,以及其他皮肤异常。同时,烟酸会加重胰岛素抵抗,这正是糖尿病患者需要解决的问题。
  • 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。如果糖尿病与X综合症同时出现,高血压的危险性会大幅度加剧。冠脉血压的升高会加重冠状动脉、脑动脉的疾病(心脏和脑部血管的疾病),并使肾脏、眼部小血管的疾病恶化。所以,在不引起副作用的情况下(如站起时感到眩晕),应尽量降低血压。可以使用很多新型药物,如:ACE抑制剂。
  • ACE抑制剂不仅可以降低血压,还可以保护血管内皮细胞、减轻胰岛素抵抗。最近几个研究报告表明,使用ACE抑制剂的患者发生糖尿病的几率可降低25%。正在进行的试验将确定是否应该将ACE抑制剂作为糖尿病的预防用药。
  • ACE抑制剂最常见的副作用是咳嗽。奇怪的是,咳嗽是一个良好体征。通过阻断某种化学反应,ACE抑制剂可使一种化学物质在血管中聚集,而这种化学物质能起到保护血管内皮的作用。咳嗽恰好证明这种保护已经发生作用。ACE抑制剂罕见但严重的副作用包括:唇舌部肿胀、血钾及肌酐水平升高。用药前需进行血液检查,用药一个月后应复检,此后也需定期检查。如果出现唇舌部肿胀,应立即报告医生。
  • 有多种ACE抑制剂可供选择,如:喹那普利、雷米普利、开博通、群多普利、蒙诺、赖诺普利和依那普利。这些药往往一天只需服用一次,价格也较低廉。
  • 血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs):ARBs可作为ACE抑制剂的替代用药,用于那些不能耐受咳嗽的患者。ARBs可阻滞ACE抑制剂所作用物质的下游化学物质。ARBs可起到相同的血管保护作用,并且不引起咳嗽,然后它们的价格相对较高。ARBs也会引起血钾、肌酐水平的升高,所以治疗过程中也需要进行血液检查。部分ARBs的商品名:Avapro,科素亚,代文,美卡素和依普罗沙坦。
  • 氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是一种利尿剂,或者说“排水剂”。在糖尿病和 X 综合症患者中,常使用小剂量的氢氯噻嗪来降低血压。剂量很小时,其降压作用好像并不是由利尿机制所引起的。更像是由于舒张小血管而导致的。大剂量(每天超过12.5毫克)使用时,氢氯噻嗪会增加胰岛素抵抗、抑制胰腺分泌胰岛素。
  • 大剂量使用时的其他副作用有:钾丢失、皮疹和痛性痉挛。市面上有数百种氢氯噻嗪的品牌,价格非常低廉。氢氯噻嗪的使用方法为早晨口服,每日一次。
  • 钙通道阻滞剂。有一组被称为钙通道阻滞剂的化合物,这类化合物可阻滞心脏、血管上的钙通道,使血管舒张、心脏血供增加、心脏负担降低。所有的钙通道阻滞剂中,血管舒张剂(放松、舒张血管)的副作用最少,一般只会引起水肿和便秘,价格也较低廉。血管舒张剂对胰岛素抵抗也没有负性作用,这对糖尿病患者来讲是个福音。此类药物包括:络活喜、波依定。
  • β阻滞剂。β阻滞剂是一种相对传统的治疗药物,利弊兼有。目前最常用的β阻滞剂有:普萘洛尔、天诺敏和倍他乐克。研究表明,β阻滞剂在治疗冠心病患者时效果尤佳,可以降低患者的因病致死率。此外,1998年报道的一项在英国进行的大型研究显示,在降低糖尿病患者大小血管疾病的发生率方面,天诺敏的作用与开博通(ACE抑制剂)相当。β阻滞剂的弊端来自于它们的副作用。β阻滞剂可能会导致梦魇、失眠和抑郁,也可能会阻断机体对低血糖的感应,还会使患者感到双手发冷、增加胰岛素抵抗、恶化糖尿病症状。
  • 联合用药。医生们常常选用上述几种药物进行联合用药。很多患者的血压只有通过联合用药才能得到有效控制。此外,小剂量联合用药引起的副作用比大剂量单独使用某种药物要轻微。事实上,已经有一些药物生产商开始生产含有多种药物的片剂,比如:药片中同时含有喹那普利和氢氯噻嗪。相较而言,一次吃一粒药片要比一次吃几粒药片更有优势。
  • Coreg。治疗时也会使用其他降压药物,有些药物的效果相当明显。比如Coreg,就同时拥有上述几种药物的优点,并且可以降低胰岛素抵抗、改善X综合症中出现的血液氧化现象。但是,Coreg会引起眩晕,价格也较昂贵。
  • 正如本文所述,糖尿病与X综合症之间有着确切的联系,如能采取正确措施,就能得到很好的控制。
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